Modulo di contatto per ambienti di vita

Richiedente

Titolo

Sig. Sig.ra Dott. Dott.ssa etc.

Nome*

Cognome*

Telefono 1*

Telefono 2

Email*

Relazione tra richiedente e sito*

Se Altro, specificare

Dati del sito da valutare

Via*

Civico*

Interno

Comune*

Provincia*

CAP

Informazioni sul sito da valutare (opzionali, ma importanti per identificazione del migliore profilo di servizio)

Elementi informativi con funzioni di orientamento per le tipologie di valutazione più opportune da considerare

Tipologia di abitazione

App.to in condominio
Casa isolata unifamiliare
Casa isolata plurifam.
Terreno (non edificato)
Altro (specificare)

Anno di costruzione

Casa d'epoca (oltre 50 anni fa)
Pre-1980
Pre-1990
Pre-2000
Pre-2010
Tra 2010 e data attuale
In costruzione
Da costruire
Altro (specificare)

Numero di livelli totali edificio

Piano(i) di elevazione relativa da valutare

Basamento
Piano(i) intermedio(i)
Ultimo piano abitabile
Mansarda abitabile
Terrazza non abitabile oltre ultimo piano

Superficie stimata mq per piano

Numero di piani totali da valutare

Tipologia: se Altro, specificare

Anno costruzione: se Altro, specificare

Informazioni addizionali sull'edificio

Impianti interni e accessori

Impianto elettrico di terra presente
Impianto fotovoltaico presente
Infissi in legno o PVC o altro
Infissi in alluminio
Vetri a risparmio energetico
Domotica wireless
Contabilizzatori di calore wireless
Forno cucina a induzione magnetica
Forno a microonde
Altro (specificare)

Impianti esterni in prossimità (bassa frequenza)

Elettrodotto aereo in alta tensione
Elettrodotto aereo in media tensione
Elettrodotto interrato
Cabina elettrica Enel BT/MT
Cabina elettrica privata BT/MT
Cabina elettrica primaria AT/MT
Cavi in bassa tensione su facciata
Impianto di ricarica auto elettrica
Altro (specificare)

Impianti esterni in prossimità (alta frequenza)

Stazione Radio Base telefonica sul proprio tetto
Stazione Radio Base telefonica in visibilità
Impianto di trasmissione radio-tv
Impianto di trasmissione di radioamatore
Impianto wireless di connettività a Internet
Impianto radar civile/militare
Impianto(i) militari non meglio specificati
Impianto(i) servizi di pubblica utilità
Altro (specificare)

Impianti interni: se Altro, specificare

Impianti esterni (bf): se Altro, specificare

Impianti esterni (af): se Altro, specificare

Numero di camere da letto

Numero di facciate distinte con balconi

Superficie totale coperta [mq] casa

Precedenti verifiche CEM eseguite?

si
no
non so

Coordinate tramite Google Maps (per siti non altrimenti identificabili)

Sono intervenuti cambiamenti di qualsiasi natura di recente? Specificare

Da quanto tempo risiede nell'abitazione?

Numero dei residenti

Bambini sotto i 12 anni residenti?

sino

Vicini ritenuti problematici?

sino

Evidenza di fenomeni che variano nel tempo?

Eventuali fattori da tenere in conto per rilievi in sito?

Planimetria disponibile?

si
no

Elementi di schermatura da CEM esistenti?

In caso affermativo, specificare

Allegare planimetria

La disponibilità della planimetria consente di calibrare un numero di verifiche adeguato.

Note

Qualunque informazione aggiuntiva che si ritiene possa risultare pertinente e rilevante da segnalare.

Valutazione da effettuare

Tipologia di servizio richiesto*

Urgenza complessiva*

Nota: il livello di urgenza può influenzare il costo.

Custodia notturna strumenti possibile?

Quanto ritiene importante la discrezione dei rilievi effettuati in sito?*

Motivazioni per la valutazione

verificare la conformità alla legge
valutazione ambientale pre-acquisto
valutazione ambientale pre-affitto
informazione generale cautelativa
sintomi comparsi da breve tempo
problemi di salute di una certa entità
elettrosensibilità / sensibilità chimica
preoccupazione da sorgente identificata
altro (specificare)
Per orientare i contenuti dell'offerta

Obiettivi auspicati

Informazioni generali sulla materia
Informazioni ambientali specifiche sito
Counselling processi decisionali su sito
Mitigazione esposizione a CEM in sito
Consigli su stili di vita a bassa esposiz.
Altro
Indicare tutte le voci di interesse

Conoscenza personale della materia?*

Livello di approfondimento

Analisi ultra-completa
Analisi approfondita completa
Approccio intermedio
Analisi essenziale ed economica
Non so quale approccio sia più adatto
Qual'è l'approccio preferito per l'elaborazione dell'offerta tecnica ed economica? -Analisi ultra completa: si desidera il massimo livello di approfondimento, con misure estese, elaborazioni avanzate e report articolato, indipendentemente dal costo (nessun limite di budget). - Analisi completa: elevato livello di dettaglio, elevato standard nelle misure, valutazione tecnica esaustiva, con un investimento economico proporzionato. - Approccio intermedio: analisi equilibrata tra completezza tecnica e sostenibilità dei costi. - Analisi essenziale: valutazione di base, focalizzata su aspetti di primaria importanza e sul contenimento dei costi.

Motivazioni: se Altro, specificare

Obiettivi: se Altro, specificare

Messaggio a testo libero

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Autorizzo il trattamento dei miei dati personali, ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno 2003 e dichiaro di aver preso visione dell'informativa sulla Privacy
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