Modulo di contatto per ambienti di vita

Si prega di compilare il modulo di contatto (non impegnativo). Le risponderemo per fornirle le informazioni di interesse.

Titolo

Nome*

Cognome*

Telefono 1*

Telefono 2

Email*

Relazione tra richiedente e residenza*

Se Altro, specificare

Via*

Civico*

Interno

Comune*

Provincia*

CAP

Elementi informativi con funzioni di orientamento per le tipologie di valutazione più opportune da considerare

Tipologia di abitazione

Numero di livelli totali edificio

Piano(i) di elevazione relativa da valutare

Piano(i) di elevazione assoluta (esempio, interrato, terra, rialzato, primo,decimo) da valutare

Se Altro, specificare

Informazioni addizionali sull'edificio

Impianti esterni in prossimità (bassa frequenza)

Elettrodotto aereo in alta tensione
Elettrodotto aereo in media tensione
Elettrodotto interrato
Cabina elettrica Enel BT/MT
Cabina elettrica privata BT/MT
Cabina elettrica primaria AT/MT
Cavi in bassa tensione su facciata
Impianto di ricarica auto elettrica
Altro (specificare)

Impianti esterni in prossimità (alta frequenza)

Stazione Radio Base telefonica sul proprio tetto
Stazione Radio Base telefonica in visibilità
Impianto di trasmissione radio-tv
Impianto di trasmissione di radioamatore
Impianto wireless di connettività a Internet
Impianto radar civile/militare
Impianto(i) militari non meglio specificati
Impianto(i) servizi di pubblica utilità
Altro (specificare)

Se Altro, specificare

Numero di camere da letto

Numero di balconi con esposizioni distinte

Superficie totale coperta [mq] piano

Precedenti verifiche CEM eseguite?

si
no
non so

Coordinate tramite Google Maps (per siti non altrimenti identificabili)

Sono intervenuti cambiamenti di qualsiasi natura di recente? Specificare

Da quanto tempo risiede nell'abitazione?

Numero dei residenti

Bambini sotto i 12 anni residenti?

sino

Vicini ritenuti problematici?

sino

Evidenza di fenomeni che variano nel tempo?

Eventuali fattori da tenere in conto per rilievi in sito?

Planimetria disponibile?

si
no

Elementi di schermatura da CEM esistenti?

In caso affermativo, specificare

Allegare planimetria

Note

Tipologia di servizio richiesto*

Urgenza complessiva*

Custodia notturna strumenti possibile?

Motivazioni per la valutazione

valutazione pre-acquisto
valutazione pre-affitto
informazione generale cautelativa
sintomi comparsi da breve tempo
problemi di salute di una certa entità
preoccupazione derivante da sorgente identificata
altro (specificare)

Quanto ritiene importante la discrezione dei rilievi effettuati in sito?*

Conoscenza personale della materia oggetto di valutazione?*

Se Altro, specificare

Messaggio a testo libero

Privacy*

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali, ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno 2003 e dichiaro di aver preso visione dell'informativa sulla Privacy
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