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Si prega di compilare il modulo di contatto (non impegnativo). Le risponderemo per fornirle le informazioni di interesse.
Richiedente
Titolo
Sig. Sig.ra Dott. Dott.ssa etc.
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Cognome
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Telefono 1
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Telefono 2
Email
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Relazione tra richiedente e sito
*
-
I residenti sono miei familiari
Proprietario residente
Conduttore residente
Proprietario non residente in modo continuativo
Conduttore non residente in modo continuativo
Interessato ad acquisto
Interessato a locazione
Agente immobiliare
Altro (specificare)
Se Altro, specificare
Dati del sito da valutare
Via
*
Civico
*
Interno
Comune
*
Provincia
*
CAP
Informazioni sul sito da valutare (opzionali, ma importanti per identificazione del migliore profilo di servizio)
Elementi informativi con funzioni di orientamento per le tipologie di valutazione più opportune da considerare
Tipologia di abitazione
App.to in condominio
Casa isolata unifamiliare
Casa isolata plurifam.
Terreno (non edificato)
Altro (specificare)
Anno di costruzione
Casa d'epoca (oltre 50 anni fa)
Pre-1980
Pre-1990
Pre-2000
Pre-2010
Tra 2010 e data attuale
In costruzione
Da costruire
Altro (specificare)
Numero di livelli totali edificio
Piano(i) di elevazione relativa da valutare
Basamento
Piano(i) intermedio(i)
Ultimo piano abitabile
Mansarda abitabile
Terrazza non abitabile oltre ultimo piano
Superficie stimata mq per piano
Numero di piani totali da valutare
Tipologia: se Altro, specificare
Anno costruzione: se Altro, specificare
Informazioni addizionali sull'edificio
Impianti interni e accessori
Impianto elettrico di terra presente
Impianto fotovoltaico presente
Infissi in legno o PVC o altro
Infissi in alluminio
Vetri a risparmio energetico
Domotica wireless
Contabilizzatori di calore wireless
Forno cucina a induzione magnetica
Forno a microonde
Altro (specificare)
Impianti esterni in prossimità (bassa frequenza)
Elettrodotto aereo in alta tensione
Elettrodotto aereo in media tensione
Elettrodotto interrato
Cabina elettrica Enel BT/MT
Cabina elettrica privata BT/MT
Cabina elettrica primaria AT/MT
Cavi in bassa tensione su facciata
Impianto di ricarica auto elettrica
Altro (specificare)
Impianti esterni in prossimità (alta frequenza)
Stazione Radio Base telefonica sul proprio tetto
Stazione Radio Base telefonica in visibilità
Impianto di trasmissione radio-tv
Impianto di trasmissione di radioamatore
Impianto wireless di connettività a Internet
Impianto radar civile/militare
Impianto(i) militari non meglio specificati
Impianto(i) servizi di pubblica utilità
Altro (specificare)
Impianti interni: se Altro, specificare
Impianti esterni (bf): se Altro, specificare
Impianti esterni (af): se Altro, specificare
Numero di camere da letto
-
0
1
2
3
4
5
6
> 6
Numero di facciate distinte con balconi
Superficie totale coperta [mq] casa
Precedenti verifiche CEM eseguite?
si
no
non so
Coordinate tramite Google Maps (per siti non altrimenti identificabili)
Sono intervenuti cambiamenti di qualsiasi natura di recente? Specificare
Da quanto tempo risiede nell'abitazione?
-
Più di dieci anni
Da cinque a dieci anni
Da tre a cinque anni
da uno a tre anni
Meno di un anno
Non ancora
Numero dei residenti
Bambini sotto i 12 anni residenti?
si
no
Vicini ritenuti problematici?
si
no
Evidenza di fenomeni che variano nel tempo?
-
si
no
Eventuali fattori da tenere in conto per rilievi in sito?
Planimetria disponibile?
si
no
Elementi di schermatura da CEM esistenti?
-
si
no
non so
In caso affermativo, specificare
Allegare planimetria
La disponibilità della planimetria consente di calibrare un numero di verifiche adeguato.
Note
Qualunque informazione aggiuntiva che si ritiene possa risultare pertinente e rilevante da segnalare.
Valutazione da effettuare
Tipologia di servizio richiesto
*
-
rilievi in sito, confronto con valori stabiliti dalla legge
rilievi in sito, solo criteri precauzionali
rilievi in sito, valutazione completa (criteri di legge e di precauzione)
rilievi in sito, verifica schermatura esistente
consulenza tecnico-legale con analisi documentale
consulenza tecnico-legale senza analisi documentale
solo consulenza telefonica
consulenza su possibile schermatura
non saprei, vi chiedo consiglio
Urgenza complessiva
*
-
alta (entro pochi giorni)
media (entro un paio di settimane)
bassa (anche oltre un mese)
molto bassa (anche oltre tre mesi)
Nota: il livello di urgenza può influenzare il costo.
Custodia notturna strumenti possibile?
-
certamente
da verificare
no
Quanto ritiene importante la discrezione dei rilievi effettuati in sito?
*
-
prioritaria, anche a scapito di altri aspetti
essenziale, non voglio farlo sapere a nessun altro
importante
rilevante, ma non essenziale
non rilevante
Motivazioni per la valutazione
verificare la conformità alla legge
valutazione ambientale pre-acquisto
valutazione ambientale pre-affitto
informazione generale cautelativa
sintomi comparsi da breve tempo
problemi di salute di una certa entità
elettrosensibilità / sensibilità chimica
preoccupazione da sorgente identificata
altro (specificare)
Per orientare i contenuti dell'offerta
Obiettivi auspicati
Informazioni generali sulla materia
Informazioni ambientali specifiche sito
Counselling processi decisionali su sito
Mitigazione esposizione a CEM in sito
Consigli su stili di vita a bassa esposiz.
Altro
Indicare tutte le voci di interesse
Conoscenza personale della materia?
*
-
alta
media
poco o nulla
Livello di approfondimento
Analisi ultra-completa
Analisi approfondita completa
Approccio intermedio
Analisi essenziale ed economica
Non so quale approccio sia più adatto
Qual'è l'approccio preferito per l'elaborazione dell'offerta tecnica ed economica? -Analisi ultra completa: si desidera il massimo livello di approfondimento, con misure estese, elaborazioni avanzate e report articolato, indipendentemente dal costo (nessun limite di budget). - Analisi completa: elevato livello di dettaglio, elevato standard nelle misure, valutazione tecnica esaustiva, con un investimento economico proporzionato. - Approccio intermedio: analisi equilibrata tra completezza tecnica e sostenibilità dei costi. - Analisi essenziale: valutazione di base, focalizzata su aspetti di primaria importanza e sul contenimento dei costi.
Motivazioni: se Altro, specificare
Obiettivi: se Altro, specificare
Messaggio a testo libero
Trattamento dei dati personali
Privacy
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Autorizzo il trattamento dei miei dati personali, ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno 2003 e dichiaro di aver preso visione dell'informativa sulla Privacy
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