Modulo di contatto per ambienti di vita

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Form (nv)

Si prega di compilare il modulo di contatto (non impegnativo). Le risponderemo per fornirle le informazioni di interesse.

Richiedente

Titolo

Nome*

Cognome*

Telefono 1*

Telefono 2

Email*

Relazione tra richiedente e residenza*

Se Altro, specificare

Dati della residenza da valutare

Via*

Civico*

Interno

Comune*

Provincia*

CAP

Informazioni sulla residenza da valutare (opzionali, ma importanti per identificazione del migliore profilo di servizio)

Elementi informativi con funzioni di orientamento per le tipologie di valutazione più opportune da considerare

Tipologia di abitazione

App.to in condominio
Casa isolata unifamiliare
Casa isolata plurifamiliare
Terreno (non edificato)
Altro (specificare)

Anno di costruzione

Casa d'epoca (oltre 50 anni fa)
Pre-1980
Pre-1990
Pre-2000
Pre-2010
Tra 2010 e data attuale
In costruzione
Da costruire
Altro (specificare)

Numero di livelli totali edificio

Piano(i) di elevazione relativa da valutare

Basamento
Piano(i) intermedio(i)
Ultimo piano abitabile
Mansarda abitabile
Terrazza non abitabile oltre ultimo piano

Piano(i) di elevazione assoluta (esempio, interrato, terra, rialzato, primo,decimo) da valutare

Se Altro, specificare

Informazioni addizionali sull'edificio

Impianti tecnologici e accessori

Impianto elettrico di terra presente
Impianto fotovoltaico presente
Infissi in legno
Infissi in alluminio
Infissi in plastica o altro materiale
Vetri a risparmio energetico
Domotica wireless
Contabilizzatori di calore wireless
Forno cucina a induzione magnetica
Forno a microonde
Altro (specificare)

Impianti esterni in prossimità (bassa frequenza)

Elettrodotto aereo in alta tensione
Elettrodotto aereo in media tensione
Elettrodotto interrato
Cabina elettrica Enel BT/MT
Cabina elettrica privata BT/MT
Cabina elettrica primaria AT/MT
Cavi in bassa tensione su facciata
Impianto di ricarica auto elettrica
Altro (specificare)

Impianti esterni in prossimità (alta frequenza)

Stazione Radio Base telefonica sul proprio tetto
Stazione Radio Base telefonica in visibilità
Impianto di trasmissione radio-tv
Impianto di trasmissione di radioamatore
Impianto wireless di connettività a Internet
Impianto radar civile/militare
Impianto(i) militari non meglio specificati
Impianto(i) servizi di pubblica utilità
Altro (specificare)

Se Altro, specificare

Numero di camere da letto

Numero di balconi con esposizioni distinte

Superficie totale coperta [mq] piano

Precedenti verifiche CEM eseguite?

si
no
non so

Coordinate tramite Google Maps (per siti non altrimenti identificabili)

Sono intervenuti cambiamenti di qualsiasi natura di recente? Specificare

Da quanto tempo risiede nell'abitazione?

Numero dei residenti

Bambini sotto i 12 anni residenti?

sino

Vicini ritenuti problematici?

sino

Evidenza di fenomeni che variano nel tempo?

Eventuali fattori da tenere in conto per rilievi in sito?

Planimetria disponibile?

si
no

Elementi di schermatura da CEM esistenti?

In caso affermativo, specificare

Allegare planimetria

Note

Valutazione da effettuare

Criteri di verifica richiesti*

Urgenza complessiva*

Custodia notturna strumenti possibile?

Motivazioni per la valutazione

valutazione pre-acquisto
valutazione pre-affitto
informazione generale cautelativa
sintomi comparsi da breve tempo
problemi di salute di una certa entità
preoccupazione derivante da sorgente identificata
altro (specificare)

Quanto ritiene importante la discrezione dei rilievi effettuati in sito?*

Conoscenza personale della materia oggetto di valutazione?*

Se Altro, specificare

Messaggio a testo libero

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